Préinscription - Cérébrolésion et troubles cognitifs

Particulier / indépendant Entreprise

Coordonnées du PARTICIPANT.

Session *

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Pays *

Civilité du particulier *

Coordonnées du financeur de la formation (si différent du participant)

Je souhaite recevoir la newsletter (4 à 6 fois/an)

Je bénéficie du tarif préférentiel et j'envoie par mail l'attestation correspondante

Titre du diplôme & délivré par *

N° entreprise

N° inami

Sélectionnez ce mode si vous souhaitez programmer une formation en interne, au sein de votre institution. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Session *

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

Adresse de l'entreprise

Adresse de l'entreprise (Ville)

Adresse de l'entreprise (Code postal)

Adresse de l'entreprise (Pays)

Je souhaite recevoir la newsletter (4 à 6 fois/an)

Email pour facturation

Commentaires divers

N° entreprise

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par CREA-HELB Ilya Prigogine afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité